Inviare a / Send to:	chiara.bergo@tuv.com; lorenzo.antonello@it.tuv.com; roberto.cucchi@it.tuv.com; domenico.romondia@tuv.com; enrico.furlan@tuv.com
☐	FABBRICANTE MANUFACTURER	☐	RAPPRESENTANTE AUTORIZZATO AUTHORIZED REPRESENTATIVE	☐	IMPORTATORE IMPORTER	☐	DISTRIBUTORE DISTRIBUTOR
Ragione Sociale Legal entity
Indirizzo completo / Address (Sede Legale / Registered Office) Via, N. civico, CAP, Città, Provincia
Sito Internet / Web Site	PEC / Certified e-mail
SITI PRODUTTIVI (se diversi dalla sede legale) o DI INSTALLAZIONE / MANUFACTURING or INSTALLATION PLANTS (if not Registered Office)
Indirizzo completo Address Via, N. civico, CAP, Città, Provincia
Persona di riferimento / Contact reference
Cognome, Nome Name	Funzione Job-title
E-Mail	Telefono Phone no.	Fax

Approvazione PERSONALE / Approval of Permanent joints Personnel
Quantità / Quantity	1) Norma / Standard	2) Processo / Process	3) Tipo di giunto / Joint Type	4) Materiale / Material	5) Spessore / Thickness	6) Diametro / Diameter o	7) Posizione / Position	9) Modalità di prolungamento / rinnovo / Mode of extension/renewal
Nominativi: Nominative:	Indicare nome e cognome del personale che si intende qualificare – Compilare anche modulo MS-0045311 State the first and last name of the personnel you intend to qualify – Fill in Module MS-0045311
Approvazione PROCEDIMENTI / Approval of Permanent Joints Procedures
8) Norma / Standard	2) Processo / Process	3) Tipo di giunto / Joint Type	4) Materiale / Material	5) Spessore / Thickness	6) Diametro / Diameter	7) Posizione / Position
PROVE DI LABORATORIO / LABORATORY TESTS
Affidate a TUV Rheinland Italia / Entrusted to TUV Rheinland Italy	☐ SI / YES	☐ NO	Laboratorio/Laboratory
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, i dati forniti vengono raccolti con l’esclusiva finalità di svolgere le pratiche di tipo amministrativo/contabile e di ottemperare ai doveri richiesti da ACCREDIA in qualità di Organismo di Certificazione. La trasmissione del presente questionario è indispensabile per la gestione della pratica di Certificazione ed equivale ad un implicito assenso al trattamento dei dati. TUV Rheinland Italia S.r.l. assicura in ogni momento l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il titolare del trattamento dei dati TUV Rheinland Italia S.r.l., Via E. Mattei 3, 20005 Pogliano Milanese (MI). / Pursuant to art. 13 of Legislative Decree 196/2003, the data provided is collected for the exclusive purpose of carrying out the administrative / accounting practices and fulfilling the duties required by ACCREDIA as a Certification Body. The transmission of this questionnaire is essential for the management of the Certification practice and is equivalent to an implicit consent to the processing of data. TUV Rheinland Italia S.r.l. ensures the exercise of the rights referred to in art at all times 7 of Legislative Decree 196/2003. The owner of the data processing TUV Rheinland Italia S.r.l., Via E. Mattei 3, 20005 Pogliano Milanese (MI).
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Data / Date	Timbro e Firma / Stamp and Signature

DOMANDA DI CERTIFICAZIONE / APPLICATION in accordo alla Direttiva 2014/68/UE PED– Allegato I p.to 3.1.2 / according to Directive 2014/68/UE PED– Annex I p.to 3.1.2
Il Fabbricante (o altro operatore economico) RICHIEDE la certificazione del personale/procedimenti e si IMPEGNA a The Manufacturer REQUIRES the certification of procedures / personnel and UNDERTAKES:
Rispettare le prescrizione contenute nel D.Lgs. 93/2000 s.m. e i. (recepimento della direttiva 2014/68/UE) / To fulfill the requirements of the Italian Law no. 93/2000 as amended (transposition into national law of the directive 2014/68/EU).
Rispettare le disposizioni contenute nel regolamento di certificazione di TÜV Rheinland Italia S.r.l. E’ possibile scaricare il regolamento dal sito web/ To fulfill the requirements of the Certification Regulation of TÜV Rheinland Italia S.r.l. The Certification Regulation can be downloaded here: https://www.tuv.com/italy/it/chi-siamo/t%C3%BCv-rheinland-italia/accreditamenti/ o richiederne copia a mezzo fax, e-mail o telefono / or you may ask a copy by email, phone or fax.
Dare la necessaria assistenza al personale TÜV Rheinland Italia S.r.l. durante le visite ispettive e a garantirne il libero accesso alle varie unità produttive / To give assistance to TÜV Rheinland Italia S.r.l. Inspectors during inspections and to grant them free access to all manufacturing or installation sites (if applicable). Rispettare le condizioni economiche e generali definite nell'offerta, corrispondere a TÜV Rheinland Italia S.r.l. i corrispettivi dell'attività di certificazione e rimborsare le spese sostenute a tal scopo, anche nel caso in cui l’attività non si concluda con il rilascio della certificazione / To comply with general and economical conditions defined in the quotation, to pay to TÜV Rheinland Italia S.r.l. all due amounts for the certification activities and to refund all expenses, also in case the certificate cannot be issued.
Il Richiedente DICHIARA / The applicant DECLARES that:
di NON aver presentato analoga domanda di certificazione ad altro Organismo Notificato per le attrezzature oggetto della presente. / He has NOT submitted the same application to another Notified Body.
di aver impiegato un consulente per predisporre la documentazione / he has employed a consultant to prepare the documentation:	☐	SI (indicare il nominativo): YES (specify name):	☐	NO
di aver avuto contatti/supporto per le attività oggetto della presente domanda da parte di altre filiali TÜV Rheinland Group / he have had consultancy / support for the activities concerned in this application by other TÜV Rheinland Group branches:	☐	SI / YES	☐	NO
In caso affermativo, riportare la ragione sociale della filiale e descrivere in maniera sintetica la motivazione del contatto/supporto: If yes, please indicate the company name of the branch and briefly describe the consultancy / support:
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Data / Date	Timbro e Firma / Stamp and Signature

CAMPO RISERVATO A TÜV RHEINLAND ITALIA S.r.l. / FIELD RESERVED FOR TÜV RHEINLAND ITALIA S.r.l.
Doc. n.	Offerta n. / Quotation no.
Esito Riesame /Review Resul:	☐ POSITIVO / POSITIVE	☐ POSITIVO CON NOTE / POSITIVE WITH REMARKS	☐ NEGATIVO / NEGATIVE
Note:
Riesaminata da / Reviewer	Data/ Date	Firma / Signature

Linee guida per la compilazione / Compilation guidelines

(1)	Norma Standard	Indicare la norma di riferimento, come ad esempio: ISO 9606-1/2/3/4, ASME IX, AWS D1.1; AWS D1.3, altro (AD2000-HP3) Indicate the reference standard, such as: ISO 9606-1/2/3/4, ASME IX, AWS D1.1; AWS D1.3, other (AD2000-HP3)
(2)	Processo Process	Indicare il processo di saldatura in accordo allo standard ISO 4063, come ad esempio: 111 (Elettrodo Rivestito), 131 (MIG), 135 (MAG), 141 (TIG), 121 (SAW), altro Indicate the welding process according to ISO 4063 standard, such as: 111 (Electrode Coated), 131 (MIG), 135 (MAG), 141 (TIG), 121 (SAW), other
(3)	Tipo di Giunto Joint Type	Indicare il tipo di giunto in accordo allo standard ISO 9692, come ad esempio: P-BW (testa a testa su lamiera), P-FW (cordone d’angolo su lamiera), T-BW (testa a testa su tubo), T-FW (cordone d’angolo su tubo) Indicate the type of joint according to ISO 9692 standard, such as: P-BW (butt on sheet), P-FW (corner bead on sheet), T-BW (butt on pipe), T-FW (corner bead on pipe)
(4)	Materiale Material	Indicare la tipologia (oppure se noto, il gruppo secondo la classificazione CEN TR 15608) Indicate the type (or if known, the group according to CEN classification TR 15608)
(5)	Spessore Thickness	Indicare il valore minimo / valore massimo impiegato in produzione Indicate the minimum value/maximum value used in production
(6)	Diametro Diameter	Indicare (se applicabile) il valore minimo / valore massimo impiegato in produzione Indicate (if applicable) the minimum value/maximum value used in production
(7)	Posizione Position	Indicare la posizione di saldatura in accordo allo standard ISO 6947, come ad esempio: PA (piano), PB (piano frontale), PC (frontale), PD (sopra testa – frontale), PE (sopra testa), HL045 (45° su tubo), TUTTE Indicate the welding position according to ISO 6947 standard, such as: PA (flat), PB (flat front), PC (front), PD (overhead - front), PE (overhead), HL045 (45° on pipe), ALL
(8)	Norma Standard	Indicare la norma di riferimento, come ad esempio: ISO 15614-1, ISO 15613, ASME IX, altro (EN 13445, AD2000-HP2/1) Indicate the reference standard, such as: ISO 15614-1, ISO 15613, ASME IX, other (EN 13445, AD2000-HP2/1)
(9)	Modalità di prolungamento / rinnovo Mode of extension/renewal	Indicare la modalità in accordo allo standard di riferimento, come ad esempio: Per ISO 9606-1: 9.3a o 9.3b Per ISO 14732: 5.3a o 5.3b Indicate the mode according to the reference standard, such as: For ISO 9606-1: 9.3a or 9.3b For ISO 14732: 5.3a or 5.3b