Inviare a / Send to:	chiara.bergo@tuv.com; lorenzo.antonello@it.tuv.com; roberto.cucchi@it.tuv.com; domenico.romondia@tuv.com; enrico.furlan@tuv.com
☐	FABBRICANTE MANUFACTURER	☐	RAPPRESENTANTE AUTORIZZATO AUTHORIZED REPRESENTATIVE	☐	IMPORTATORE IMPORTER	☐	DISTRIBUTORE DISTRIBUTOR
Ragione Sociale Legal entity
Indirizzo completo / Address (Sede Legale / Registered Office) Via, N. civico, CAP, Città, Provincia
Sito Internet / Web Site	PEC / Certified e-mail
SITI PRODUTTIVI (se diversi dalla sede legale) o DI INSTALLAZIONE / MANUFACTURING or INSTALLATION PLANTS (if not Registered Office)
Indirizzo completo Address Via, N. civico, CAP, Città, Provincia
Persona di riferimento / Contact reference
Cognome, Nome Name	Funzione Job-title
E-Mail	Telefono Phone no.	Fax

INFORMAZIONI SULLA STRUTTURA Information on Manufacturer Structure
Indicare il numero totale di dipendenti e la percentuale di fatturato relativa ai prodotti oggetto della certificazione: Indicate the total number of employees and the percentage of turnover related to the products covered by the certification:
☐	Nr. Totale dipendenti Total n° of employee	Percentuale di fatturato relativa a prodotti oggetto della certificazione (solamente nel caso si sia indicato il personale totale) Percentage of turnover related to products covered by the certification (only in case total personnel was indicated)	%
OPPURE il personale effettivo dedicato alla realizzazione dei prodotti: OR the actual staff dedicated to product realization:
☐	Nr. dipendenti dedicati alla PED Personale effettivo: strettamente dedicato alla realizzazione dei prodotti oggetto della certificazione (considerando progettazione, fabbricazione, ispezione e collaudo) No. of employees dedicated to PED Actual staff: strictly dedicated to the realization of the products subject to certification (considering design, manufacture, inspection and testing)	N. di turni di lavoro No. of work shifts
PROCESSI CON STAGIONALITÀ / PROCESSES WITH SEASONALITY	Periodo di massima attività Peak activity period
☐ NO	☐ SI / YES	N. totale delle persone operanti nei periodi di picco Total no. of people operating during peak periods
SISTEMA DI GESTIONE Quality System	Scopo Scope	Trascriverlo o indicare n. di certificato e allegarne copia To transcript or indicate certificate no. and attach copy
GIA’ CERTIFICATO Already Certified	Norme di riferimento Reference Standard	ad esempio: lSO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001 for example: lSO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001
☐ NO	☐ SI / YES	Rilasciato da Issued by	Scadenza Expiry on
☐	Prima Emissione/ First Issue	Modulo di certificazione richiesto / Certification Module required	☐ D	☐ D1	☐ E	☐ E1	☐ H	☐ H1
Oggetto di certificazione richiesto / Required certification object
☐	Rinnovo attestato/i n. / Renewal of certificate no	Attestato n. / Certificate n.
Descrizione / Description
☐	Modifica / Voltura / Modification / Vulture	Attestato n. / Certificate n.
Descrizione / Description	Indicare le modifiche da apportare ad esempio: estensione, riduzione, variazione sede, ecc. To indicate the changes to be made e.g.: extension, reduction, location change, etc.
☐	Trasferimento (allegare copia certificato) / Transfer (attach copy of certificate)	Oggetto / Object	Modulo / Module
Emesso da / Issued by	Scadenza / Expiry on
Attività affidate a terzi:/ Outsourced activities:	Ad esempio: progettazione, fabbricazione, lavorazioni meccaniche, stampaggio, giunzioni permanenti, controlli non distruttivi For example: design, fabrication, machining, stamping, permanent joining, nondestructive testing
Altre indicazioni: / Other indications:	Ad esempio: particolari esigenze organizzative, altre informazioni utili relative al prodotto da certificare For example: special organizational needs, other useful information related to the product to be certified

ATTREZZATURE, ACCESSORI, DISPOSITIVI DI SICUREZZA, TUBAZIONI, INSIEMI (solo per moduli D ed E) EQUIPMENT, ACCESSORIES, SAFETY DEVICES, PIPINGS, ASSEMBLIES (only modules D and E)
Certificato Modulo B di riferimento n. Module B certificate n.	Norma di riferimento Reference Standard	Emesso da Issued by	Scadenza Expiry on
Allegare copia dei certificati / Attach copies of certificates

ATTREZZATURE, ACCESSORI, DISPOSITIVI DI SICUREZZA, TUBAZIONI, INSIEMI (solo per moduli D1, H e H1) EQUIPMENT, ACCESSORIES, SAFETY DEVICES, PIPINGS, ASSEMBLIES (only for modules D1, H e H1)
Tipologia Type	Descrizione Description	Numero di serie Serial no.	Norma di riferimento Reference standard	Fluido Fluid	V [L] / DN	PS [bar]	TS min/max [°C]	Vento Wind	Sisma Seismic	Fatica Fatigue	Creep	Modulo PED PED Module
Scegliere un elemento.	Scegliere un elemento.	☐	☐	☐	☐	Scegliere un elemento.
Scegliere un elemento.	Scegliere un elemento.	☐	☐	☐	☐	Scegliere un elemento.
Scegliere un elemento.	Scegliere un elemento.	☐	☐	☐	☐	Scegliere un elemento.
I dati riportati sul presente questionario saranno utilizzati da TUV Rheinland Italia S.r.l. esclusivamente per la redazione delle offerte e del programma di audit del triennio. Tali dati saranno verificati da TUV Rheinland Italia S.r.l. nel corso dell’audit di stage 2 e confermati negli audit seguenti. Il Fabbricante è consapevole che dichiarazioni mendaci, incomplete e/o erronee avranno diretto impatto sulle condizioni economiche e sulla validità della certificazione. La durata degli Audit, infatti, è calcolata in accordo alla IAF MD 5 ed è funzione del numero di dipendenti e le loro mansioni e di altri fattori come la pericolosità dell’attrezzatura, la quota di fatturato relativa alle attrezzature certificate, il numero di sedi, la complessità del Sistema di Garanzia Qualità. / The data reported on this questionnaire will be used by TUV Rheinland Italia S.r.l. exclusively for the preparation of the quotation and audit program for the three-year period. This data will be verified by TUV Rheinland Italia S.r.l. during the stage 2 audit and confirmed in the following audits. The Manufacturer is aware that false, incomplete and/or erroneous statements will have a direct impact on the economic conditions and validity of the certification. The duration of the Audits, in fact, is calculated in accordance with IAF MD 5 and is a function of the number of employees and their tasks and other factors such as the hazardousness of the equipment, the share of turnover related to certified equipment, the number of locations, and the complexity of the Quality Assurance System.
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, i dati forniti vengono raccolti con l’esclusiva finalità di svolgere le pratiche di tipo amministrativo/contabile e di ottemperare ai doveri richiesti da ACCREDIA in qualità di Organismo di Certificazione. La trasmissione del presente questionario è indispensabile per la gestione della pratica di Certificazione ed equivale ad un implicito assenso al trattamento dei dati. TUV Rheinland Italia S.r.l. assicura in ogni momento l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il titolare del trattamento dei dati TUV Rheinland Italia S.r.l., Via E. Mattei 3, 20005 Pogliano Milanese (MI). / Pursuant to art. 13 of Legislative Decree 196/2003, the data provided is collected for the exclusive purpose of carrying out the administrative / accounting practices and fulfilling the duties required by ACCREDIA as a Certification Body. The transmission of this questionnaire is essential for the management of the Certification practice and is equivalent to an implicit consent to the processing of data. TUV Rheinland Italia S.r.l. ensures the exercise of the rights referred to in art at all times 7 of Legislative Decree 196/2003. The owner of the data processing TUV Rheinland Italia S.r.l., Via E. Mattei 3, 20005 Pogliano Milanese (MI).
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Data / Date	Timbro e Firma (o suo delegato) / Stamp and Signature (or his delegate)

DOMANDA DI CERTIFICAZIONE / APPLICATION in accordo alla Direttiva 2014/68/UE PED / according to Directive 2014/68/UE PED
Il Fabbricante (o altro operatore economico) RICHIEDE la certificazione delle attrezzature sopra elencate e si IMPEGNA a The Manufacturer REQUIRES the certification of the above listed equipment and UNDERTAKES:
Rispettare le prescrizione contenute nel D.Lgs. 93/2000 s.m. e i. (recepimento della direttiva 2014/68/UE) / To fulfill the requirements of the Italian Law no. 93/2000 as amended (transposition into national law of the directive 2014/68/EU).
Rispettare le disposizioni contenute nel regolamento di certificazione di TÜV Rheinland Italia S.r.l. E’ possibile scaricare il regolamento dal sito web/ To fulfill the requirements of the Certification Regulation of TÜV Rheinland Italia S.r.l. The Certification Regulation can be downloaded here: https://www.tuv.com/italy/it/chi-siamo/t%C3%BCv-rheinland-italia/accreditamenti/ o richiederne copia a mezzo fax, e-mail o telefono / or you may ask a copy by email, phone or fax.
Dare la necessaria assistenza al personale TÜV Rheinland Italia S.r.l. durante le visite ispettive e a garantirne il libero accesso alle varie unità produttive / To give assistance to TÜV Rheinland Italia S.r.l. Inspectors during inspections and to grant them free access to all manufacturing or installation sites (if applicable). Rispettare le condizioni economiche e generali definite nell'offerta, corrispondere a TÜV Rheinland Italia S.r.l. i corrispettivi dell'attività di certificazione e rimborsare le spese sostenute a tal scopo, anche nel caso in cui l’attività non si concluda con il rilascio della certificazione / To comply with general and economical conditions defined in the quotation, to pay to TÜV Rheinland Italia S.r.l. all due amounts for the certification activities and to refund all expenses, also in case the certificate cannot be issued.
Il Richiedente DICHIARA / The applicant DECLARES that:
di NON aver presentato analoga domanda di certificazione ad altro Organismo Notificato per le attrezzature oggetto della presente. / He has NOT submitted the same application to another Notified Body.
di aver impiegato un consulente per predisporre la documentazione / he has employed a consultant to prepare the documentation:	☐	SI (indicare il nominativo): YES (specify name):	☐	NO
di aver avuto contatti/supporto per le attività oggetto della presente domanda da parte di altre filiali TÜV Rheinland Group / he have had consultancy / support for the activities concerned in this application by other TÜV Rheinland Group branches:	☐	SI / YES	☐	NO
In caso affermativo, riportare la ragione sociale della filiale e descrivere in maniera sintetica la motivazione del contatto/supporto: If yes, please indicate the company name of the branch and briefly describe the consultancy / support:
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Data / Date	Timbro e Firma / Stamp and Signature

CAMPO RISERVATO A TÜV RHEINLAND ITALIA S.r.l. / FIELD RESERVED FOR TÜV RHEINLAND ITALIA S.r.l.
Doc. n.	Offerta n. / Quotation no.
Esito Riesame /Review Resul:	☐ POSITIVO / POSITIVE	☐ POSITIVO CON NOTE / POSITIVE WITH REMARKS	☐ NEGATIVO / NEGATIVE
Note:
Riesaminata da / Reviewer	Data/ Date	Firma / Signature