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Schlossparkklinik in Berlin

Medizinische Dokumentation im Krankenhausalltag

Fachgerechte Dokumentation der Leistungen

Durch das 2003 eingeführte Fallpauschalensystem sollen die Liegezeiten im Krankenhaus verkürzt und die Krankenhausleistungen einheitlich vergütet werden. Außerdem erhalten die Krankenkassen die Möglichkeit, die Leistungen der Kliniken einzusehen und zu vergleichen. Rechneten die Krankenhäuser früher nach der stationären Aufenthaltsdauer ab, bilden jetzt die Leistungszuordnung über Diagnosen, Prozeduren und demographische Faktoren die Abrechnungsgrundlage.

Schnellere Abrechnung

Ob sich die Schaffung der Stelle einer Dokumentationsassistentin lohnt, hängt stark von dem jeweiligen Einsatz­bereich in der Klinik ab. So sind etwa in der elektiven Chirurgie oder der Augen­heilkunde die Behandlungen meist eindeutig und schnell zu kodieren. In der Inneren Medizin oder der Neurologie hingegen treten vergleichsweise oft gesplittete DRGs auf. Hier fällt die eindeutige Diagnose schwerer, da die Patienten häufig älter sind und gleichzeitig an mehreren Erkrankungen leiden. So werden zusätzlich anrechenbare Nebendiagnosen wie z.B. Inkontinenz von den Ärzten bei der Kodierung schnell übersehen, weil sie im pflegerischen Bereich liegen.

Die Ärzte der Inneren Abteilung der Schlosspark-Klinik werden seit Juni 2006 von der medizinischen Kodier- und Dokumentationsassistentin Elke Fischer unterstützt, die bereits während ihrer Weiterbildung bei der TÜV Rheinland Akademie in Hohen Neuendorf ein Praktikum in der Schlosspark-Klinik absolvierte. Die ICD- und OPS-Kodierregeln, die sie in dem sechsmonatigen Kurs erlernte, konnte sie so direkt in der Praxis einsetzen. Ihre heutige Vorgesetzte bescheinigt ihr eine sehr gute Ausbildung: „Die Weiterbildung qualifiziert wirklich auf die zentralen Anforderungen im Krankenhaus“, so die Einschätzung von Dr. Grünwaldt. Elke Fischer kennt die Gesetzesvorgaben, beherrscht die Kodierrichtlinien und kann mit der im Krankenhaus eingesetzten Software arbeiten. Aufgrund der Spezialisierung auf diesen Aufgabenbereich erkennt sie beim Durchblättern der Patientenakte schnell, an welcher Stelle zusätzliche Leistungen erbracht wurden, die vom Krankenhaus abgerechnet werden können. Während die Aufnahmegutachten der Patienten immer noch vom Arzt erstellt werden, wird die Kodierung der Verlaufsdiagnose komplett von der Dokumentationsassistentin übernommen. Die Freigabe erfolgt dann fallspezifisch entweder durch die Assistentin selbst oder bei komplexeren Fällen in Abstimmung mit ihrer Vorgesetzten beziehungsweise dem verantwortlichen Oberarzt. War die Innere Abteilung der Schlosspark-Klinik aufgrund der hohen Arbeitsbelastung früher kaum in der Lage, alle Fälle zeitnah abzurechnen, sind die Rechnungen jetzt meist innerhalb von drei Tagen nach Entlassung des Patienten bei der Krankenkasse.

Hohe Ansprüche

Vor der Schaffung der neuen Stelle hatte Dr. Grünwaldt einige Zweifel, ob eine Kodier- und Dokumentationsassistentin überhaupt die notwendige Unterstützung leisten kann: „Ich dachte damals, dass alleine Ärzte über das notwendige Fachwissen verfügen, um die Diagnosen und Prozeduren richtig zu kodieren.“ Aus ihrer heutigen Sicht eignet sich das neue Aufgabenfeld deshalb nur für Angehörige der medizinischen Assistenzberufe und Mitarbeiter aus der patientennahen Verwaltung, die schon medizinisches Vorwissen mitbringen. So war auch Elke Fischer fast 20 Jahre als Kinderkrankenschwester tätig. Dann entschied sie sich für einen beruflichen Wechsel und absolvierte die Weiterbildung an der TÜV Rheinland Akademie. Bereut hat sie diesen Schritt nie. „Jetzt kann ich im gleichen Umfeld tätig sein, mit interessanten neuen Aufgaben und regelmäßigen Arbeitszeiten.“ Abgesehen vom fachlichen Wissen benötigen Dokumentationsassistenten aber auch besondere „Soft skills“. Neben einer detektivischen Ader, um anrechenbare Leistungen in den Akten aufzustöbern, brauchen sie unbedingt ein sicheres Auftreten, um sich im Krankenhausalltag mit den Ärzten abzustimmen. „Wichtig ist aber auch, dass sie ihre fachlichen Grenzen erkennen und bei kritischen Fragen keine Scheu haben, die behandelnden Ärzte um Rat zu bitten“, so Dr. Grünwaldt weiter. Für die Schlosspark-Klinik hat sich die Neugestaltung der Dokumentationsabläufe gelohnt. So übernimmt die neue Dokumentationsassistentin inzwischen sogar noch zusätzliche Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung.

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